Reconstrucción mamaria tras mastectomía

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres. La incidencia en el mundo occidental es del 11 %, lo que significa que más de una de cada 10 mujeres desarrollarán un cáncer de mama a lo largo de la vida.  


Aunque en las últimas décadas ha habido un incremento de la cirugía conservadora (en muchos casos con resultados estéticos más que discutibles), la mastectomía sigue siendo un método frecuente para el tratamiento del cáncer de mama y en pleno siglo XXI es sorprendente que todavía son minoría las pacientes que se realizan una reconstrucción mamaria. 

Estudio Radiológico 

Aunque la ecografía y la mamografía siguen siendo pruebas de imagen útiles en el diagnóstico del cáncer de mama hoy en día no se entiende el diagnóstico y estadiaje del cáncer de mama sin la realización de la resonancia magnética nuclear, básica en la planificación quirúrgica 

Ganglio Centinela 

El ganglio centinela es el primer ganglio al que drena el sistema linfático del tumor mamario (sería la primera estación donde células tumorales pueden desplazarse). Para localizarlo se introduce una sustancia marcada con un isótopo, habitualmente en el interior del tumor de mama. 

Se toma imágenes con una gammacámara a los 30 minutos, y si es necesario a las 2 y a las 4 horas de la inyección. 

En el momento de la cirugía el ganglio centinela emitirá una señal inequívoca que es captada por una sonda y gracias a la misma podemos localizar y extirpar selectivamente este ganglio centinela.  

Se realiza un estudio anatomopatológico intraoperatorio del mismo (que deberá ser confirmado de manera diferida). Si el ganglio no tiene metástasis no es necesario realizar la linfadenectomía evitando los importantes efectos secundarios de este procedimiento (dolor, limitación de la movilidad, linfedema, linfangitis…). Si por el contrario es positivo se llevará a cabo la linfadenectomía. 

Cirugía Oncologica 

Tras la realización del ganglio centinela se procede a realizar la cirugía tumoral (ya sea cirugía conservadora o mastectomía).  

Para realizar la mastectomía o la cirugía conservadora utilizamos técnicas oncoplásticas, es decir, además de realizar una adecuada cirugía oncológica, cuidamos de manera especial la piel diseñando incisiones lo mejor situadas posible. Remodelamos la mama en caso de cirugías conservadoras pudiendo realizar una extirpación similar en la mama contralateral en aras a conseguir una mayor simetría (por ejemplo podemos realizar una mamoplastia de reducción en mamas grandes que incluya la extirpación del tumor). 

En caso de realizar una mastectomía prestamos especia interés al mantenimiento de la homogeneidad en el grosor de los colgajos cutáneos, teniendo especial cuidado a la zona de transición de la fascia superficialis en el polo inferior de la mama , todo ello encaminado a que la reconstrucción mamaria (ya sea inmediata o diferida) se lleve  cabo con las máximas garantías de éxito. 

Reconstrucción Mamaria con Expansores y Protesis

Cuando una paciente se enfrenta a una cirugía de cáncer de mama, se puede realizar la reconstrucción de la mama en el momento de realizar la mastectomía (reconstrucción mamaria inmediata) o postponerlo hasta que finalice la quimioterapia y/o radioterapia (reconstrucción mamaria diferida).  

Actualmente abogamos por la realización de una reconstrucción mamaria inmediata, que consiste en realizar el primer tiempo de reconstrucción mamaria en el mismo acto quirúrgico que la mastectomía. 

Primera consulta

En la valoración preoperatoria tomaremos las medidas de la paciente para seleccionar el expansor que más se adecúe al tamaño y forma de la mama que queremos reconstruir, valorando ya en este estudio preoperatorio la posible necesidad de cirugía de simetrización de la mama contralateral. 

Consulta Preoperatorio 

Cuando una paciente se enfrenta a una cirugía de cáncer de mama, se puede realizar la reconstrucción de la mama en el momento de realizar la mastectomía (reconstrucción mamaria inmediata) o postponerlo hasta que finalice la quimioterapia y/o radioterapia (reconstrucción mamaria diferida).  

Actualmente abogamos por la realización de una reconstrucción mamaria inmediata, que consiste en realizar el primer tiempo de reconstrucción mamaria en el mismo acto quirúrgico que la mastectomía. 

1ª intervención quirúrgica

Implante expansor 

Tras la realización de la mastectomía iniciamos el proceso de reconstrucción mamaria. Tan sólo prolongamos el tiempo quirúrgico unos 45 minutos. Colocamos un expansor mamario que lo situamos debajo del músculo pectoral mayor, debajo de la fascia superficialis y debajo de la fascia del serrato para aislar totalmente el expansor de la piel evitando cualquier problema de contaminación del mismo si se produjera algún problema en la piel que lo cubre. Además conseguiremos así un resultado más estable en el tiempo. 

Un expansor mamario es un dispositivo similar a un globo.   

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Este “globo” tiene una válvula incorporada que localizaremos en la consulta con un imán y a través de la cual iremos incrementando el volumen (habitualmente una vez a la semana). El ritmo de llenado dependerá de la distensión de la piel  y de la necesidad de radioterapia postoperatoria (es este caso aceleramos el proceso de expansión) y de la necesidad o no de administrar quimioterapia postoperatoria. Si fuera necesaria la quimioterapia las expansiones se realizarán justo antes de cada ciclo de quimioterapia Una vez finalizada la expansión solemos esperar al menos 2 meses antes de realizar el recambio del expansor por la prótesis definitiva. 

Postoperatorio 

El ingreso hospitalario será de 24-48 horas. Se le colocarán uno o dos drenajes con los que se irá de alta ya que los solemos mantener unos 7-10 días. Le daremos de alta con una pauta de analgesia para que el posoperatorio sea tolerable, aunque no es una cirugía que curse con un postoperatorio muy doloroso. 

2ª intervención quirúrgica

 Recambio de expansor por prótesis

La sustitución del expansor por la prótesis la llevamos a cabo aproximadamente dos meses tras la finalización de la expansión. En pacientes que han recibido quimioterapia, ésta tendrá que haber finalizado y es necesario que pase el tiempo suficiente para que los parámetros analíticos se hayan normalizado. Si tras el estudio anatomopatológico la paciente ha precisado la aplicación de radioterapia solemos esperar de 4 a 6 meses para realizar el recambio tras la finalización de la misma.

Consulta preoperatoria 

Además de revisar la pruebas preoperatorias, en la consulta decidiremos la prótesis que va a sustituir al expansor en función de la expansión conseguida, de los deseos de la paciente y del plan que se haya decidido respecto a la cirugía de simetrización de la mama contralateral.  

Si vamos a realizar cirugía de simetrización debemos de decidir si lo que vamos a hacer es un aumento de volumen en la mama contralateral, con o sin mastopexia (subir la mama) o por el contrario una reducción de volumen para xonseguir la máxima simetría 

Cómo se hace 

El recambio del expansor por prótesis es una intervención quirúrgica menos importante con un perirodo de recuperación más corto. 

A través de la válvula vaciamos el contenido del expansor. Habitualmente hacemos una pequeña incisión (aproximadamente de 6 cm) en la parte lateral de la cicatriz previa a través de la cual sacamos el expansor. Colocamos el drenaje y a continuación introducimos la prótesis anatómica de gel altamente cohesivo.  

La forma que conseguiremos con la prótesis definitiva será muy similar a una mama, siendo mucho más blando el tacto que el que presenta el expansor y habitualmente con un relleno del polo superior más suave. 

Una vez realizado el recambio de expansor por prótesis realizaremos en la misma intervención la cirugía de simetrización que teníamos planificada. 

Postoperatorio 

El ingreso hospitalario será de 24 horas. Se le colocarán un drenaje con el que te irás de alta ya que los solemos mantener unos 4-7 días. Te daremos de alta con una pauta de analgesia para que el posoperatorio sea tolerable, aunque las molestias postoperatorias son mínimas en esta intervención. La primera revisión la hacemos habitualmente a las 48 horas. 

3.- Reconstrucción del complejo areola-pezón

Reconstrucción del complejo areola-pezón

Aunque con las dos intervenciones previas la parte más importante de la reconstrucción mamaria ya se ha realizado, es una referencia visual muy importante la reconstrucción del complejo areola pezón. 

Cómo se hace  

Es una intervención que se realiza bajo anestesia local y de una duración aproximada de 30 minutos.  Existen muchas técnicas descritas para reconstruir el pezón. Si el pezón de la mama sana tiene suficiente proyección solemos utilizar parte del mismo y lo injertamos en la mama reconstruida. Si el tamaño del pezón sano no es suficiente o la paciente no quiere que le manipulemos el pezón de la mama sana realizaremos la reconstrucción del pezón mediante una técnica de colgajo en omega, que consiste en levantar 3 colgajos cutáneos y suturarlos sobre si mismos para dar la forma del pezón. 

Aproximadamente al mes de la reconstrucción del pezón realizaremos la reconstrucción de la areola y nosotros habitualmente recomendamos la realización de un tatuaje del complejo areola-pezón que con los pigmentos y las técnicas actuales 3D se consiguen resultados muy reales. 

Postoperatorio 

En esta pequeña intervención quirúrgica el postoperatorio suele ser prácticamente inexistente. Tan solo recomendaremos la utilización de esponjas de maquillar alrededor del pezón para evitar que la presión de la ropa pueda aplanar el pezón en exceso durante el primer mes. 


CASO 1:

  • Preoperatorio
  • Recambio expansor por prótesis + Aumento contralateral
  • Mastectomía + Implante expansor
  • Reconstrucción complejo areola pezón

CASO 2:

  • Preoperatorio
  • Recambio expansor por prótesis + Mastopexia con lipofilling contralateral
  • Mastectomía + Implante expansor
  • Reconstrucción complejo areola pezón

Reconstrucción Mamaria Tejidos Autologos

Reconstrucción mamaria con colgajo de Dorsal Ancho 

La reconstrucción mamaria con Dorsal Ancho es nuestra primera elección en la reconstrucción mamaria con tejidos autólogos.  

El músculo dorsal ancho se encuentra en la espalda. Podemos utilizar piel de esta región para aportarla a la zona de la mastectomía.

Preoperatorio 

Durante la evaluación preoperatoria es imprescindible valorar la actividad del músculo dorsal ancho (en ocasiones la realización de la linfadenectomía puede ocasionar lesión del pedículo vasculo-nervioso de este músculo lo que imposibilitaría la realización de esta intervención quirúrgica). 

Ponemos especial cuidado en el diseño de la isla cutánea de la espalda para que el resultado de la reconstrucción mamaria sea lo más estética posible, tanto en la zona donante como en la de la nueva mama. 

Como se hace 

Habitualmente diseñamos una “pastilla” de piel en sentido transversal (siguiendo la línea del sujetador) o en sentido oblicuo; a veces añadimos un pequeño triángulo para aumentar la expansión del polo inferior de la mama. Esta será la piel que trasladaremos a la zona de la mastectomía 

Para aportar vascularización a esta pastilla cutánea utilizamos el músculo dosal ancho como trasportador de los troncos vasculares. 

Empezamos la intervención quirúrgica levantando la piel de la pastilla cutánea en contigüidad con el musculo dorsal ancho que se encuentra en la base de la pastilla. Realizaremos un túnel por debajo de la piel a nivel de la axila para pasar la piel y el músculo de la espalda a la zona de la mastectomía. Implantamos un expansor mamario o una prótesis definitiva (según la piel que precisemos). Cerramos directamente la zona donante de la espalda y adaptamos la zona cutánea y el músculo dorsal ancho que hemos trasladado desde la espalda para conformar la nueva mama.  

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Si utilizamos un expansor será preciso iniciar un proceso de expansión mamaria y recambio posteriormente del expansor por una prótesis (LINK a RECONSTRUCCION MAMARIA CON PROTESIS). Si lo que colocamos debajo del dorsal es una prótesis la parte más importante de la reconstrucción mamaria estará finalizada, restando tan solo la realización del CAP (complejo areola-pezón). 

Postoperatorio 

Es una intervención quirúrgica que suele tener un ingreso hospitalario de aproximadamente 2 días. Habitualmente colocamos 3 drenajes (uno en la espalda, otro en el túnel de la axila y un tercero en la zona mamaria), retirando casi siempre en último lugar el de la espalda. 

Le prescribiremos una pauta de analgesia y antibióticos postoperatorios en aras a que la recuperación sea lo más llevadera posible.  

Si hemos colocado un expansor debajo del dorsal, iniciaremos la expansión en cuanto finalice el proceso de cicatrización (aproximadamente 2 semanas).


Reconstrucción mamaria con colgajo DIEP

Además de la zona de la espalda (como hemos visto con el colgajo de Dorsal ancho) una zona donante típica de tejido para la reconstrucción mamaria es el abdomen. Durante años el colgajo TRAM (acrónimo derivado del inglés Transverse Rectus Abdominis Muscle) ha sido la estrella de la reconstrucción mamaria con tejido autólogo (propios del paciente). Sin embargo las secuelas que sobre la pared abdominal ocasiona este colgajo ha hecho que se realice con mucha menor frecuencia y ha sido prácticamente relegado por el colgajo DIEP (acrónimo del inglés Deep Inferior Epigastric Perforator). 

Preoperatorio

Algunas técnicas diagnósticas previas a la cirugía pueden minimizar el riesgo quirúrgico y el tiempo operatorio. Entre ellas destaca el estudio con angioTAC,  que permite saber antes de la cirugía los vasos sanguíneos concretos, milimétricos, que utilizaremos para la reconstrucción. Gracias a esta técnica los tiempos quirúrgicos se disminuyen significativamente y se minimiza al máximo la agresión sobre la pared abdominal.  

Como se realiza

Mediante esta técnica podemos trasladar a la zona mamaria la piel y grasa del abdomen (la misma que extirparíamos en una abdominoplastia estética) sin provocar ninguna secuela en la pared abdominal. Para ello reclutamos toda la piel y grasa del abdomen (desde el ombligo hasta la zona púbica) cuyo riego sanguíneo se basa en un vaso Perforante (una perforante es, básicamente, un vaso sanguíneo que atraviesa el músculo y da riego a la piel y la grasa que se encuentran por encima). Estos vasos perforantes los tendremos que anastomosar(“empalmar”) a vasos previamente seleccionados en la pared torácica (habitualmente los vasos mamarios internos). 

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Postoperatorio

Aunque es una intervención técnicamente muy exigente y de una larga duración (aproximadamente 6 horas) el tiempo de ingreso no suele superior a la semana y las molestias postoperatorias se asemejan a las de una abdominoplastia.  

Esta técnica quirúrgica no es de elección en la mayoría de las pacientes pero pacientes con mastectomías muy agresivas, radiadas y con mamas contralaterales grandes y ptósicas son excelentes candidatas para este tipo de cirugía. Se conseguirá una mama reconstruida de un aspecto más similar a la mama sana y, sobre todo, ambas mamas evolucionaran de forma más similar, evitándose las cirugías de simetrización repetidas que tiene que hacerse en este tipo de pacientes cuando se opta por una reconstrucción con prótesis. 


Reconstrucción mamaria con  otros colgajos microvascularizados 

Cuando no se pueden utilizar material protésico, ni colgajos pediculados (Dorsal Ancho o TRAM) ni DIEP tenemos la opción de realizar la reconstrucción mamaria con otras zonas donantes, utilizando técnicas de microcirugía. Son colgajos muy poco frecuentes. 

Colgajo de perforante glútea 

Con este colgajo reconstruimos la mama utilizando piel y grasa de la región glútea cuya vascularización dependes de vasos perforantes de las arterias glúteas. El principal problema, además de la complejidad técnica, radica en la deformidad y cicatriz que se produce en la zona donante. 

Colgajo miocutáneo de gracilis 

Con este colgajo reconstruimos la mama utilizando piel y grasa de la región inguinal. Para incrementar el volumen incluimos el músculo gracilis. Aunque la zona donante queda bastante bien oculta en la zona de la ingle el principal problema, además de la complejidad técnica, radica en el poco volumen que este colgajo aporta siendo útil en mamas con poco volumen o en reconstrucciones mamarias bilaterales. 


Mastectomia Profilactica

La mastectomía profiláctica es un procedimiento quirúrgico encaminado a la realización de la extirpación del tejido glandular mamario sin que exista evidencia radiológica ni anatomopatológica de la existencia de un proceso maligno o premaligno en la mama que vamos a extirpar. 

La mastectomía profiláctica NO ES UN PROCEDIMIENTO DE CIRUGÍA ESTÉTICA, sino que es un procedimiento de disminución del riesgo oncológico (del riesgo de desarrollar cáncer de mama).  Con ella podemos obtener resultados visualmente muy satisfactorios pero no hay que olvidar que la mama resultante no tendrá la movilidad, ni el tacto ni la sensibilidad que presenta una mama normal. 

TIPOS DE MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA 

Mastectomía Profiláctica conservadora del complejo areola-pezón (CAP)

Si las características morfológicas de la mama nos lo permiten, éste sería nuestro tratamiento de elección ya que, si la indicación es la correcta, es el procedimiento con el que obtenemos los mejores resultados estéticos, en ocasiones indistinguibles visualmente de un aumento mamario estético. 

Para realizar este tipo de mastectomía que nos permite conservar el complejo areola pezón solemos hacer habitualmente uno de los siguientes abordajes quirúrgicos (cicatrices): 

Cicatriz en forma de hoz: utilizamos en borde inferior de la areola con una extensión de la cicatriz hacia la zona lateral de la mama. A pesar de que esta cicatriz puede resultar algo visible nos permite realizar un mejor control de la forma del polo inferior de la mama (la zona que se sitúa por debajo de la areola) y permite un mejor acceso para la extirpación de la mama que se sitúa en los cuadrantes superiores (por encima de la areola). 

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Cicatriz en el surco submamario: de entrada es la cicatriz que suele resultar menos visible. La cicatriz se sitúa en le unión entre la parte final de la mama y la piel del abdomen. Nos permite menor control de la forma del polo inferior y resulta un abordaje más difícil para la realización de la mastectomía de la zona superior de la mama, por lo que la solemos reservar para mamas de volumen muy pequeño. 

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Siempre que optamos por la conservación del complejo areola-pezón enviamos intraoperatoriamente una biopsia del tejido retroareolar para asegurarnos la ausencia de células malignas y de células con atipias (potencialmente malignas). 

Existe suficiente evidencia científica de la seguridad oncológica de la preservación del CAP:  

Chin Med J 2015 Aug;128(16):2256-61 

Ann Surg Oncol 2015 Oct;22(10):3421-9 

Mastectomía Profiláctica ahorradora de piel

En este tipo de mastectomía realizamos extirpación del complejo areola-pezón junto con una pequeña cantidad de piel circundante (extirpamos un huso de piel que incluye el complejo areola-pezón).  La cicatriz resultante será transversal a la mama en la zona central de la misma y su longitud dependerá del diámetro areolar: si la areola es más grande la cicatriz resultante será más larga y del grado de ptosis (caída de la mama): a mayor ptosis mayor longitud de cicatriz. 

Este tipo de mastectomía la indicamos en los siguientes casos: 

  • Pacientes que ya tienen una mastectomía contralateral previa con extirpación del complejo areola pezón. 
  • Pacientes en las que la mama tiene un tamaño mayor del que consideramos adecuado para obtener un buen resultado estético si conserváramos el CAP. 
  • Pacientes en las que las mamas tiene una ptosis (caída) superior a la razonable para conservar el complejo areola pezón, obteniendo así un mejor resultado cosmético que si conserváramos el complejo areola-pezón. 
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¿RECONSTRUCCION EN UNO O DOS TIEMPOS? 

Una vez decidido el tipo de abordaje y la preservación o no del complejo areola pezón, tenemos que decidir con la paciente si la reconstrucción la realizaremos en un solo tiempo o si optamos por una reconstrucción en dos tiempos. 

RECONSTRUCCIÓN DOS TIEMPOS

En general suele ser nuestra recomendación más habitual.  

Primer tiempo: En la misma intervención de la mastectomía colocaremos un expansor mamario. Un expansor es un dispositivo similar a un “globo” que rellenamos en quirófano con un poco de volumen.  

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Este “globo” tiene una válvula incorporada que localizaremos en la consulta con un imán y a través de la cual iremos incrementando el volumen (habitualmente una vez a la semana).  

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Segundo tiempo: una vez obtenida la expansión completa solemos dar un tiempo de reposo de dos meses. Pasados estos dos meses realizamos la segunda intervención quirúrgica que es más corta, sencilla y con menor recuperación que la primera. Solemos utilizar la misma cicatriz que diseñamos para llevar a cabo la mastectomía; realizamos la explantación del expansor, procedemos a realizar las modificaciones necesarias en el bolsillo donde se va a situar el implante y colocamos el implante definitivo, que por lo general, suele ser una prótesis anatómica (lo que coloquialmente la gente denomina en “forma de lágrima”) de gel altamente cohesivo y cubierta microtexturada. En esta intervención realizamos cirugía de simetrización de la mama contralateral, si fuera necesario 

Esta reconstrucción es más segura ya que el expansor podemos colocarlo no solo debajo del musculo pectoral mayor sino también debajo de la fascia (“la tela que cubre los músculos) del músculo serrato lo que nos permite aislar el expansor de la piel, obteniendo una reconstrucción más estable y segura, ya que si existiera algún problema en la cicatrización de la piel el expansor quedaría cubierto y no sería necesario interrumpir la reconstrucción mamaria. Además disponemos de un segundo tiempo quirúrgico que nos permitirá realizar los últimos ajustes para conseguir la forma óptima. 

El principal inconveniente de la reconstrucción en dos tiempos es que la paciente debe someterse a dos intervenciones quirúrgicas , aunque como hemos comentado previamente, la segunda  podríamos considerarla como una intervención menor. 

Si hemos realizado una extirpación del CAP, posteriormente realizaremos posteriormente reconstrucción del pezón y tatuaje de la areola 

RECONSTRUCCION EN UN TIEMPO 

En ocasiones optamos por la reconstrucción en un solo tiempo. En este caso lo que hacemos es, en el mismo momento de la mastectomía, colocar el implante de silicona definitivo.  

Este tipo de reconstrucción nos permite colocar el implante parcialmente debajo del músculo pectoral por lo que, en general, lo reservamos para pacientes que no sean muy delgadas, para disponer de mayor cobertura del implante. Habitualmente debemos seleccionar un implante igual o preferiblemente menor que el volumen mamario que tenga la paciente para evitar realizar una presión excesiva sobre la piel de la mastectomía.  


Si es tu caso, Para nosotros es primordial escucharte y entenderte.


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